askep SKA

2 Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Sindroma Koroner Akut Di Ruang ICCU RSD Dr. Soetomo Surabaya
2.4.2.1 Pengakajian (tanggal 21 September 2005, pukul 05.30 wib)
1) Biodata Klien
Nama : Tn “S”, umur : 89 tahun, Jenis Kelamin : Laki – laki, Agama : Islam, Suku Bangsa : Jawa/Indonesia, alamat : Gub. Jaya langgar 16 Suraaya, MRS tanggal : 19 September 2005, jam WIB, diagnosa medis : SKA + Azotemia, no reg: 00017517
2) Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn “A”, umur : 45 tahun, Jenis Kelamin : Laki – laki, Agama : Islam, Suku Bangsa : Jawa/Indonesia, pekerjaan : Pedagang, hubungan demngan klien: Anak kandung, alamat : Sidotopo – Hangtua Suirabaya.
3) Keluhan Utama
Nyeri
4) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan dada kirinya terasa nyeri tembus ke punggung dan ertanah nyeri ila dibuat aktivitas. Nyeri hilang timbul. Klien mengatakan nyeri sejak 2 hari yang lalu, nyeri berkurang bila dibuat istirahat
5) RPD
Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya dan klien menyatakan tidak mempunyai penyakit DM, hipertensi
6) RPK
Keluarga klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit jantung, ginjal dan hipertensi
7) Riwayat Psiko, Sosil dan Spiritual
(1) Psiko : Klien mengatakan khawatir dengan keadaannya ini, klien kadang bertanya pada perawat tentang kondidi penyakitnya
(2) Sosial : Klien sering bericang – bincang dengan keluarga dan sering bertanya kepada perawat terhadap penyakitnya
(3) Spiritual : klien sering berdoa agar penyakitnya cepat sembuh
8) Activity Dailty Life (ADL)
(1) Nutrisi
Sebelum Sakit : klien mengatakan makan 3 x sehari dengan komposisi nasi putih, sayur, lauk, dan minum 6 – 9 gelas air putih/hari
Selama Sakit : klien mengatakan mendaptkan diet bubur kasar ½ porsi dan minum air putih ½ gelas
(2) Eliminasi
Sebelum Sakit : Klien BAB 1 x/hari dengan konsistensi padat, warna kuning tengguli dan BAK 2 – 3 x /hari warna kuning jernih
Selama Sakit : Klien belum BAB dan BAK 1 x di tempat tidur memakai pispot warna kuning pucat
(3) Aktivitas
Sebelum Sakit : klien seorang pensiunan, klien hanya dirumah dam melakukan kegiatan – kegiatan di rumah
Selama Sakit : klien bedrest ditempat tidur, semua kebutuhan dbantu keluarga
(4) Istirahat Tidur
Sebelum Sakit : klien mengatakan tidur + 9 jam, tidur malam antara pukul 21.00 -04.00 wib dan tidur siang antara pukul 13.00 – 15.00 wib
Selama Sakit : klien tidur malam jam 20.00 – 04.00. tetapisering terangun karena nyeri pada dadanya
(5) Personal Hygiene
Sebelum Sakit : klien mengatakan mandi 2 x /hari, ganti baju 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari
Selama Sakit : klien mandi diseka 2 x/hari oleh perawat, gosok gigi 3 x/hari
9) Pemeriksaan
(1) Pemeriksaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 85 x/mnt
Suhu : 37 0 C
TD : 140/ 45
(2) Pemeriksaan Fisik
• Kepala : kulit bersih tidak ada ketombe, tidak rontok
• Wajah : tegang, menyeringai
• Mata : Sklera putih terdapat ayangan tipis pembuluh darh, konjungtiva merah muda
• Hidung : terpasang nasal kanul 3 l/mnt, terdapat pernafasan cuping hidung
• Mulut : bibir lemba, mukossa iir merah mudah, tidak ada stomatitis
• Telinga : bersih tidak ada serumen
• Leher : tidak ada pemesaran tyroid, lymfa jugularis
• Thorak
 I : bentuk datar, terdapat tarikan intercostea, iktus kadis lebih dari 1 cm
 P : vokal prematus kanan dan kiri sama
 P : suara paru sonor, jantung pekak
 A : nafas vasikuler, suara jantung S1 dan S2 tunggal
• Abdomen
 I : bulat datar, tidak ada pembesaran
 A : bising usus 14 z/mnt
 P : tidak ada pembesara heper dan lien
 P : tympani
• Ganetalia
Terpasang kateter
• Ekstrimitas
Atas : tangan kanan terpasang infus, tangan kiri dapat bergerak dengan bebas, tidak ada edema
Bawah : Kedua kaki dapat bergerak dengan bebas.
(3) Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Lab tanggal 17 September 2005
Laboratorium Hasil Nilai Normal
Bu 22 9 – 18 mg/dt
CREAS 22 L : < 1.52 P : < 1.19 mg/dt Jantung CK – MB 99.9 < 24 u/L >
3LDH 540.2 313 – 618 u/L
Hemoglobin 12.4 gr/dt L : 13.4 – 17.7
P : 11.4 – 15.1
Leukosit 8.3 x 10 9/L L : 4.3 – 10.3
P : 4.3 – 11.3
Trombosit 270 x 10 9/L ( 150 – 350 )
PVC 0.36 L : 0.40 – 0.47
P : 0.38 – 0.42
GDA 118 mg/dt ( < 250 )
SGOT 40 u/L ( < 25 )
BUN 17 mg/dt 10 – 20
Kreatini serum 2.39 mg/dt L : 1.5
P : 1.2
Elekhosit
Kalium 4.45 meg/L 3.5 – 5.0
Natriun 140 meg/L ( 136 – 144)
Analiasa Gas Darah
PH 7.450 7.35 –7.45
PCO2 21.8 mm Hg ( 35 - 45 )
PO2 108 mm Hg ( 80 – 104 )
HCO3 15.3 m mol/L 21 – 25
BE - 8.9 m mol/L L : - 2.4 + 2.3
P : - 3.3 + 1.2


• Foto Thorak
 COR : besar dan bentuk kasar memesar
 Pulneo : tak tampak infil kuat, tak tanpak kelainan kedua sinus pheranicecos tajam
 Kesimpulan : kesan kardiomeali
• Ekhokardiografi
 Katup – katup : MR  ringan
 Dimensi ruang – ruang jantung
- LA normal (LAO 35,5 mm)
- Tal tampak trombus atau regetasi
- RN normal
- PH +
- LV dilatasi
 FS sitolik LV menurun (EF 42,8 %)
 Aneksa Sifrementas
Hipolimetal anterior (bosal – mid)
Hipokinebel anterocaptal (bosal – mid)
Hiopokinebel antero leteral (bosal - mid
 Luna : 132 g/m2 Ki 
• ECG
Irama sinus 88 x/menit, normal axis Qs di V1 - V2, T inversi V2 – V4 small R di V2 – V4, ST depresi I, AVL, V5 – V6
 irama sinus, IMA anbiroseptal (evolusi lengkap) + iskemia antero lateral

10) Theraphy
- Infus R L 20 tts/menit
- O2 3 liter/menit
- ASA 1 x 100 mg (per oral)
- Plavik 1 x 75 Mg (per oral)
- ISDN 3 x 5 Mg (per oral)
- LMWH 2 x 0.6 / sc
- Simrastatin 0-0-20 Mg (per oral)
- Diaszepam 0-0-5 Mg (peroral)
- La Xidin 3 x C I









Surabaya, Oktober 2005
yang mengkaji





M. FAHRUR ROHAJI
NIM. 2003.24

11) ANALISA DATA

NAMA : Tn “S” No reg : 00017517
Umur : 89 Tahun Ruang : ICCU
No Pengelompokan data Etiologi Masalah Ttd
1 2 3 4 5
1 S : klien mengatakan dada kirinyan terasa nyeri tembus ke punggung dan ertamah nyeri bila dibuat . aktivitas
O : - wajah klien tampak menyeringai
- klien memegangi dadanya
- klien meakai nasal 3 liter/jam
- TD : 104/45 mm Hg
- S : 37 0 C
- N : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit Berkurangnya suplay O2 pada otot jantung Nyeri (akut)
2 Ds : klien mengatakan nyeri bertambah bila dibuat aktivitas dan berkurang bila dibuat istirahat
Do : - klien badrestdi tempat tidur
- Kebutuhan klien dibantu oleh perawat
- RR : 20 x/mnt
- N : 85 x/mnt
- TD : 104/45 mm/Hg
- S : 47 oC Ketidak seimbang antara suplay O2 pada jantung Intoleran aktivitas
1 2 3 4 5
3 Ds : klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya ini
Do : - wajah klien sayu
- Klien sering ertanya pada perwat tentang keadaan penyakitnya Kurangnya informasi tentang penyakit jantung Cemas



12) RUMUSAN DIAGNOSA

Nama : Tn “S” No reg : 00017517
Umur : 89 Tahun Ruang : ICCU
No Diagnosa Keperawatan. Tgl Ditemukan Tgl. Teratasi Ttd
1 2 3 4 5
1 Nyeri berhubungan dengan berkuranganya suplai O2 pada otot jantung ditandai dengan :
S : Klien mengatakan dada kirinyan terasa nyeri tembus ke punggung dan ertamah nyeri bila diuat aktivitas.
O : - wajah klien tampak menyeringai
- klien memegangi dadanya
- klien meakai nasal 3 liter/jam
- TD : 104/45 mm Hg
- S : 37 0 C
- N : 85 x/menit
- RR : 20 x/menit
2 Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplay O2 pada jantung, ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan nyeri bertambah bila dibuat aktivitas dan berkurang bila dibuat istirahat
Do : - klien badrestdi tempat tidur
- Kebutuhan klien dibantu oleh perawat
- RR : 20 x/mnt
- N : 85 x/mnt
- TD : 104/45 mm/Hg
- S : 47 oC
1 2 3 4 5
3 Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit jantung ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya ini
Do : - wajah klien sayu
- Klien sering ertanya pada perwat tentang keadaan penyakitnya


2.4.2.3 PERENCANAAN
NAMA : Tn “S” No.reg : 00017517
Umur : 89 Tahun Ruang : ICCU
No Dx.Kep. Tgl / Jam Tujuan Intervensi Rasional Ttd
1 2 3 4 5 6
1 Dx I 20/09/2005 Jangka Pendek
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 jam diharapakan suplay O2 pada otot jantung terpenuhi ditandai dengan kreteria :
• Klien mengerti pejelasan dan dapat mengulangi penjelasan perawat
• Tekanan pemberian O2 lebih rendah
• Tidak menyeringai
• Nyeri berkurang


1. Berikan penjelasan pada tentang penyebab nyeri
2. beri posisi yang nyaman pada klien
3. observasi tentang keluhan klien

4. beri O2 sesuai advis dokter
5. anjurkan teknik distraksi dan atau relaksasi. 1. Pengetahuan menam-bah kooperatif dalam melakukan tindakan perawatan
2. posisi semi fowler memantu mengurangi nyeri
3. penurunan curah jantung menyebabkan nyeri jantung
4. mengurangi kekurang-an O2 pada jaringan jantung
5. teknik distraksi dan relaksasi dapat mengu-rangi rasa nyeri

1 2 3 4 5 6 7
Jangka Panjang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapakan nyeri dapat ditanggulangi dengan kreteria :
• wajah tenang
- N : 60 – 80 x/mnt
- TD : 110 – 130/70 – 80 mm/Hg
• klien mengaakan nyeri dada brekurang
• klien dapat menjelaskan penyebab nyeri
6. kolaborasi dengan dokter
- Pemberian ASA 1 x 3 mg
- Plavix 1 x 75 mg
- LMWH 2 x 0,6 ml 5.c
- ISDN 3 x 5 mg 6. dapat menurangi nyeri
2 Dx II 20/09/2005 Jangka Pendek
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapakan ketidak seimbangan 1. beri penjelasan tentang pentingnya aktivitas bagi klien 1. penjelasan yang rasi-onal menambah kep-ercayaan klien dan mempermudah askep
suplay dan kebutuhan O2 pada jantung dapat seimbang dengan kreteria :
• klien menjelaskan akan pentingnya aktivitas
• klien dapat makan dan minumdengan sedikit antuan
- N : 60 – 80 x/mnt
- TD : 110 – 130/70 – 80 mm/Hg
- RR : 16 – 20 x/mnt
Jangka Panjang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapakan intoleransi aktivitas dapat berkurang dengan kreteria :
• keadaan umum baik 2. cek tanda vitak sebelum dan sesudah dihitung



3. evaluasi kemajuan toleransi diaktovasi



4. berikan bantuan saat mencoba aktvitas mandiri sesuai indikasi


2. hipotensi artostastik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodelator) mempengaruhi fungsi jantung
3. menunjukkan pening-katan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivasi


4. pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tanpa mempengaruhi stress miocard atau kebutuhan oksigen

• klien dapat makan dan minum
• klien dapat beraktivitas tanpa bantuan

3 Dx III 20/09/2005
08.20 Jangka Pendek
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 jam diharapakan kurangnya informasi tentang penyakitnya dapat teratasi dengan kreteria :
• klien dapat menjelaskan penyebab dan kondidi penyakitnya
• wajah tidak tegang
Jangka Panjang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam diharapakan kurang pengetahuan teratasi dengan kreteria :
• klien mengerti dan dapat menjelaskan keadaankondisi penyakitnya
• klien tampak rilek 1. beri penjelasan pada klien tentang penyebab dan kondisi penyakitnya.
2. didiskusikan langkah yang diambil jika terjadi seperti hentikan aktivitas pemberian obat dan teknik distrkasi dan relaksasi


1. penjelasan yang rasional menambah pengetahuan klien dan mengurangi kecemasan.

2. menyiapkan klien pada kejadian untuk meghilangkan takut jika terjadi serangan selanjutnya


IMPLEMENTASI
NAMA : Tn “S”
Umur : 89 Tahun
No Dx. Kep. Tgl / jam Implementasi Ttd
1 2 3 4 5
1 Dx I 20 Sep. 2005
09.00

- meberi penjelasan pada klien tentang penyebab nyeri adalah karena berkurangnya suplay O¬2¬ pada jantung mengakibatkan kerja jatung menkadi cepat dan terjadi peningkatan nyeri pada dada
klien mengerti dan dapat menjelaskan penyeba nyeri
- memberikan O2 pada klien sesuai advis dokter
pemberian O2 nasal 3 liter perjam
- observasi keluhan klien
klien megatakan adanya agak terasa nyeri, wajah tampak menyeringai
- observasi TTV
N : 75 x/mnt
TD :110 /200 mm/Hg
RR : 16 x/mnt
S : 37 1 C
- mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
klien melakukan nafas dalam
2 Dx II 20 Sep. 2005
09.15


- melakukan observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas ringan.
- TTV sebelum melakukan aktivioas
RR : 16 x/mnt , TD : 100 / 70 mm/Hg
N : 75 x/mnt , S : 37 1 oC


1 2 3 4 5










3









Dx III









20 Sept. 2005
09.00 - Setelah melakukan aktivitas
RR : 20 x/mnt , TD : 110 / 70 mm/Hg
N : 85 x/mnt , S : 37 1 oC
- mengevaluasi kemajuan toleransi aktivitas
klien makan minun dibantu oleh keluarganya
- memberikan bantuan saat mencoba aktivitas mandiri sesuai indikasi
membantu klien untuk mengambil posisi semi fowler

memberikan penjelasan pada klien tentang penyeab dan kondisi penyakitnya
- klien mengerti dan dapat menjelaskan tentang keadaanya


EVALUASI
Nama : Tn “S” No reg : 00017517
Umur : 89 Tahun Ruang : ICCU
No Diagnosa Keperawatan Tgl / jam Evaluasi Ttd
1 2 3 4 5
1 Dx I 21/09/2005
07.00
S : klien mengatakan dadanya masih terasa nyeri
O : - wajah tampak menyerinai
- terpasang O2 3 lt/jam
- klien menarik nafas dalam
- RR : 16x/mnt
- TD : 110 / 70 mm/Hg
- N : 85 x/mnt
- S : 37 oC
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Berikan O2 sesuai advis dokter
- Observasi keluhan pasien
- Beri posisi yang nyaman
I : lakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
2 Dx II 20/09/2005
12.15 S : klien mengatakan nyeri bertambah dan lebih ila dibuat aktivitas
O : - klien makan disuapi oleh keluarganya
- wajah tampak menyeringai
RR : 16 x/mnt N : 80 x/mnt
TD : 110 / 70 mm/Hg, S : 37 oC

1 2 3 4 5
A : tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi.
- Observasi TTV tiap 2 jam
- Kaji penyebab lelah
- Evaluasi toleransi aktivitas
I : melakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
R : -
3 Dx III 20/09/2005
12.30
S : klien mengatakan klien sudah tidak khawatir terhadap keadaannya
O : - klien tampak gelisah
- Klien sudah tidak bertanya kepada perawat tentang keadaanya
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Beri penjelasan tentang kondisi penyakit klien
I : implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
R : -
4 Dx I 21/09/2005
19.00 S : klien mengatakan nyeri berkurang
O : - wajah tanpak rilek
- terpasang O2 2 liter/jam
- TD : 118/72 mmHg, N : 75 x/mnt
- S : 36 9 0 C, RR : 16 x/mnt
A : tujuan tercapai sebagian

P : lakukan intervensi.
- Berikan O2 sesuai advis dokter
- Observasi keluhan pasien
- Beri posisi yang nyaman
I : implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
R : -

5 Dx II 21/09/2005
12.30
S : klien mengatakan nyeri berkurang, klien dapat makan minun dengan sedikit bantuan
O : - klien makan tanpa disuapi keluarganya
- Klien duduk – duduk
- TD : 118/72 mmHg, N : 75 x/mnt
- S : 36 9 0 C, RR : 16 x/mnt
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Observasi TTV tiapa 3 jam
- Kaji penyebab lelah
- Evaluasi toleransi aktivitas
I : melakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
R : -

6 Dx III 21/09/2005
19.00 S : klien mengatakan sudah tidak kawatir terhadap keadaan penyakitnya
O : - klien tampak tenang
- Klien sering berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh
A : tujuan tercapai
P : hentikan intervensi
7 Dx I 22/09/2005

S : klien mengatakan sedikit nyeri pada dada
O : - Wajah klien tampak rilek
- Terpasang O2 2 liter/jam
- TD : 100/60 mmHg, N : 76 x/mnt
- S : 37 0 C, RR : 20 x/mnt
A : tujuan tercapai sebagian
- Beri O2 sesuai advis dokter
- Observasi keluhan klien
- Beri posisi yang nyaman
I : implementasi sesuai dengan intervensi
E : masalah belum teratasi
R : -
8 Dx II 22/09/2005
S : klien mengatakan nyeri berkurang, klien dapat makan minun dengan tanpa bantuan
O : - klien makan tanpa disuapi keluarganya
- Klien duduk – duduk ditempat tidur
- TD : 100/60 mmHg, N : 76 x/mnt
- S : 37 0 C, RR : 16 x/mnt
A : tujuan tercapai
P : hentikan intervensi