TUGAS LAPORAN
CARDIOVASCULAR I
PROSES KEPERAWATAN KARDIOVASKULER
DOSEN :
Nurul Kartika Sari S.Kep,Ns
PENYUSUN :
KELOMPOK V
1. Alvino Erick
2. Aminatus zuriyah
3. Nurul Hudawan
4. Rohmatul Khasanah
5. Saiful As’ari
6. Ni’matul Faizah
7. Tiara Putri Ryandini
8. Tomy Syandara P.
9. Umi Nur Azizah
10. Wazirotul Ummah
11. Yoga Hardani
12. Zuliatin Rofiqoh
13. Nurwakhid Teguh
14. Munaji
15. Bara alma P.
STIKES NU TUBAN PRODI S1 KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr Wb
Dengan mengucapkan puji syukur atas kehadirat Allah S.W.T yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “PROSES KEPERAWATAN KARDIOVASKULER“ tepat pada waktunya.
Tak lupa penulis ucapakan terima kasih kepada Ibu Nurul Kartika Sari, S.Kep, Ns selaku dosen pemimbing mata kuliah Cardiovascular I dan juga semua pihak yang telah membantu menyusun makalah ini.
Makalah yang penulis buat ini jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bisa membangun demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, penulis mohon maaf bila ada kesalahan kata ataupun penulisan makalah ini,baik yang disengaja maupun tidak.
Wassalamualaikum Wr.Wb.
Tuban , 19 April 2011
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Batasan Topik
BAB II Pembahasan
2.1 Kasus Pemicu
2.2 Gangguan Ketidaknyamanan Nyeri
2.3 Gangguan Pola Pernapasan
2.4 Gangguan pola Nutrisi
BAB III Ringkasan
Referensi Pustaka
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pertemuan pertama seorang parawat dengan klien yang memiliki masalah pada system kardiovaskuler merupakan peristiwa yang penting, karena pada saat tersebut tidak dilakukan penilaian yang teliti dan pemeriksaan yang lengkap, tetapi juga merupakan kesempatan untuk membangun hubungan rasa saling percaya dan saling pengertian, sehingga tujuan asuhan keperawatan dapat dicapai secara maksimal. Seorang perawat sebaiknya memberikan kesan sebagai orang yang ingin berbagi dan orang yang baik.
Perawat dalam melakukan pengkajian system kardiovaskuler dituntut untuk memiliki pengetahuan tentang konsep anatomi, fisiologi serta patofisiologi system kardiovaskuler. Perawat juga harus memiliki keterampilan asuhan yang seimbang juga pengalaman yang baik. Semua hal tersebut mampu mendukung kesempurnaan dalam menggali masalah klien. Adapun masalah yang harus dapat kita gali dari klien adalah: identifikasi masalah-masalah status klien, actual dan potensial masalah-maslah keperawatan kesehatan; membuat rencana pertemuan untuk identifikasi kebutuhan dan memberikan tindakan keperawatan yang khusus pada kebutuhan tersebut.
Aplikasi pengkajian pada proses keperawatan memerlukan bermcam-macam keterampilan keperawatan.
· Hubungan interpersonal,meliputi: komunikasi,mendengar,memberikan perhatian, keadaan kliniser baru, pengetahuan dan informasi.
· Keterampilan teknik: ditunjang dengan penggunaan peralatan dalam pelaksaan prosedur.
· Keterampilan intelektual yaitu: problem solving, pemikiran dan pendapatan.
1.2 Batasan Topik
Dalam laporan ini, kami hanya membahas tentang proses keperawatan kardiovaskuler yng meliputi pengkajian, pemeriksaan fisik, diagnose keperawatn,intervensi keperawatan, implementasai dan evaluasi.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Kasus Pemicu
Tn.Ipul masuk RSNU Tuban pada pukul 12.00 WIB dengan TTV: TD: 140/90 mmHg, ND: 120x/menit, RR: 32x/menit, Suhu: 38◦c. Keluhan utama yang paling dirasakan adalah nyeri dada(P: nyeri dada, Q: nyeri yang sangat terasa pada tiap bagian dada, R: nyeri pada substernal, punggung kiri, lengan dan geraham bawah, S: sering kali rasa nyeri disertai rasa takut, rasa kehabisan tenaga, berkeringat , pusing, mual dan muntah, tidak sadar diri dan sesak, T: nyeri dirasakan mendadak tanpa ada gejala pendahuluan). Dari kasus tersebut mahasiswa diharapkan bisa memberikan askep dan mendokumentasikan
◊ RPS(RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG)
Saat setelah bermain voli,kx merasakan lelah dan nyeri dada pada dada sebelah kiri. Lalu teman-temannya membawa kx ke RSNU Tuban pada pukul 12.00. Setelah sesampainya di RS di tangani oleh perawat & diperiksa TD,NADI,RESPIRASI,SUHU
Keluhan utama yang paling dirasakan kx yaitu mersakan nyeri dada yang nyerinya sangat terasa pada setiap bagian kx merasakan nyeri paling sakit dibagian punggung kiri, lengan, kx pun sering merasakan kehabisan tenaga, keluar keringat bahkan pusing, mual & muntah. Bahkan rasa nyeri itu dirasakan sangat mendadak & tanpa ada gejala apapun.
◊ (RPD)Riwayat Penyakit Dahulu
Setelah didapatkan status kesehatan sekarang px,perawat mengumpulkan data status kesehatan masa lalu klien .Data status kesehatan masa lalu dikumpulkan dan perawat mendapatkan data bahwa klien dahulunya pernah mengalami darah tinggi (hipertensi),dan sering merasa lelah setelah melakukan aktifitas berat.
◊ RPK(Riwayat Penyakit Keluarga
Kemudian perawat mengkaji riwayat keluarga & di dapat bahwa kx mempunyai penyakit keturunan yaitu hipertensi
◊ Riwayat psiko,sosio,spiritual
◊ Dari pengkajian riwayat psiko,klien mengatakan bahwa klien merasa takut dan cemas ketika rasa nyeri datang.
◊ Dari riwayat sosialnya klien mengatakan bahwa jika klien melakukan aktifitas berat dan kebiasaan klien yang suka merokok.
◊ Dari riwayat spiritualnya klien mengatakan klien tidak dpat lagi mengikuti sholat berjama’ah di masjid secara rutin.
v DATA DEMOGRAFI
— Data demografi:
• Nama : Tn.Ipul
• TTV : TD: 140/90 mmHg
· ND: 120X/menit
· RR: 32X/menit
· Suhu: 38◦c
— Riwayat keperawatan
• Keluhan utama: nyeri dada
v PEMERIKSAAN FISIK
ž Pemeriksaan umum:
o Kesadaran : Somnolen, GCS : 11
o TD : 140/90 mmhg
o Suhu : 38 º C
o Nadi : 120 x/mnt
o RR : 32 x/mnt
ž Wajah
1. Bentuk muka: bulat,lonjong,dan lain-lain
2. Pucat di bibbir dan kulit wajah
3. Kebiruan pada mukosa mulut, bibir dan lidah
4. Edema periorbital
5. Grimace (tanda kesakitan).
6. Ekspresi tampak sesak, gelisah, dan kesakitan.
7. Tes saraf dengan menyeringai serta mengerutkan dahi untuk memeriksa nervus V dan VII.
ž Mata
1. Konjungtiva pucat (anemia)ndan kebiruan, Ptechiae (perdarahan bawah kulit/selaput
2. Gangguan visus
3. Sklera: kuning (ikterus) pada gagal jantung kanan, penyakit hati,dll
4. Kornea: arkus senilis (garis melingkar putih/abu-abu ditepi kornea) berhubungan dengan peningkatan kolesterol/penyakit jantung koroner.
5. Funduskopi, yaitu pemeriksaan fundus mata dengan optalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina pada kx hipertensi.
ž Hidung
1. Adanya pernafasan cuping hidung
ž Bibir
1. Biru (sianosis) pada penyakit jantung bawaan.
2. Pucat (anemia)
ž Leher
1. Distensi vena junggularis tampak pulsasi
2. Arteri karotis berdenyut sepaerti berdansa
3. Terdengar bising kelenjar tiroid
4. Trakea tertarik ke bawah setiap kali jantung berdenyut.
ž Neuronsensori
1. Keluhan pusing, berdenyut selam tidur atau saat bangun, serta saat duduk atau istirahat.
2. Ketidaknyamanan dengan gejala nyeri dada yang timbulnya mendadak.
3. Pengkajian objektif klien: wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, merengang, menggeliat, menarik diri, kehilangan kontak mata, dan respons otomatis (perubahan frekuensi/irama jantung, TD, pernapasan, warna kulit,kelembapan, dan kesadaran).
ž Thorax :
Inspeksi: 1. Bentuk Thorax cekung
2. Pola nafas dispnea
3. Denyut nadi abnormal di dada
Palpasi :1. Denyut apeks meningkat atau kuat angkat terjadi pada isufisiensiai aorta atau mitral.
2. area apeks pada fase diastolik merupakan thrill akibat mitral stenosis
3. area apeks pada fase sistolik adalah thrill akibat mitral insufisiensi
Perkusi : 1. kesimetrisan paru-paru kanan dan kiri
Auskultas : 1. Ronkhi
2. Wheezing
3. Adanya bising jantung (murmur)
ž Abdomen :
Inspeksi : 1. Adanya Ketegangan dinding perut distensi dan pergerakan dinding perut
Palpasi : 1. Hepatomegali 2. Asites ditandai dengan adanya undulasi di dinding abdomen.
Perkusi : Shifting dullnes menunjukkan adanya asites (akumulasi cairan)
Auskultasi : Menilai peristaltik usus dan bising sistolik oleh karena aneurisma aorta abdominal.
Pemeriksaan diagnostik
v Pem. Laboratorium
Ø Hitung jenis darah lengkap
Ø Kadar elektrolit serum
Ø Kalium serum
Ø Masa perdarahan
Ø Masa pembekuan
Ø Protombin Time (PT)
Ø Aptt (Activated Partial Trhomboplastin Time
q Profil lemak
q Kolesterol
q Nitrogen urea darah
q Glukosa
q Enzim jantung
q Laktat dehidrogenase
q Kreatinin kinase
q Troponin T (cTnT)
q C-Reactive Protein
q Analisis Gas Darah
v Pem. Hemodinamik
• Tolok ukur yang penting u/ menentukan keadaan hemodinamik:
1. Tekanan vena sentral
2. Tekanan arteri pulmonalis
3. Tekanan kapiler arteri pulmonalis
4. Tekanan atrium kiri
5. Tekanan ventrikel kanan
6. Curah jantung dan tekanan arteri sistemik
q Pem. Radiografi
Ø Foto rontgen toraks
Ø Flouroskopi
Ø Kateterisasi jantung
Ø Angiografi radiactive imaging
q Pem. Yang menggunakan prosedur grafik.
Ø Pem. Elektrokardiografi
Ø Pem. Ekokardiografi
Ø Uji pembebanan jantung (stres testing)
2.2 Gangguan Ketidaknyamanan Nyeri
Analisa Data
DATA | ETIOLOGI | MASALAH |
DS: Kx mengatakan mengalami nyeri dada yang sangat dan terasa pada tiap bagian dada, nyeri pada substernal, punggung kiri, lengan, geraham bawah, dan merasa nyeri disertai rasa takut, rasa kehabisan tenaga, berkeringat, dan pusing. DO: -TTV: TD: 140/90 mmHg ND: 120X/menit RR : 32X/menit SH : 38◦c -Skala nyeri : Berat | Iskemik Injuri Miokard (cidera/luka) Nyeri Ketidaknyamanan (nyeri) | Gangguan rasa nyaman (Nyeri dada) |
2.3 Gangguan Pola Pernapasan
Analisa Data
DATA | ETIOLOGI | MASALAH |
DS : -Kx mengatakan sesak. -kx mengatakan lelah setelah bermain voli. DO : -R=32x/mnt -meningkatnya frekuensi irama jantung. - Batuk dengan reproduksi sputum(merah muda kental) - Sianosis - Bunyi napas: asmatikus - Fatigue(lelah)akibat curah jantung rendah. - Hidrasi meningkat | Fatigue Takipnea Sianosis Sputum meningkat Asmatikus Sesak | Gangguan pola pernapasan |
2.4 Gangguan pola Nutrisi
Analisa data
Data | Etiologi | Masalah |
DS : Klien mengatakan mual dan muntah DO : TTV : TD : 140/90 mmHg N : 120 x/mnt R : 32 x/mnt S : 38 º C - Penurunan berat badan - Penurunan turgor kulit :Berkeringat dan nafsu makan | Asam lambung meningkat Perasaan tidak nyaman di abdomen Mual muntah | Gangguan pola nutrisi |
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa | Intervensi | Implementasi | Rasional |
a. Gangguan Ketidaknyamanan Nyeri q DIAGNOSA : Nyeri dada akut berhubungan dengan iskemia dan injuri miokard sehingga menimbulkan ketidaknyamanan (nyeri). q TUJUAN : nyeri berkurang dalam waktu 2x24 jam (rasa nyaman terpenuhi). q KRETERIA HASIL (KH) : Nyeri berkurang setelah dilakukan prose keperawatn 2x24 jam klien menunjukkan: ü klien dapat mengekspresikan bahwa nyeriberkurang/hilang. ü TTV dalam batas normal gambaran EKG tidak segmen stalevated/depresi. |
| 1. Mengobservasi klien tentang skala nyeri dan ketidaknyamanan |
|
| 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang | 3. Untuk mengurangi rasa nyeri. | |
| 3. MengKaji tanda vital setiap 1-4 jam, ukur tekanan hemodinamik dan curah jantung sesuai program terapi | 3-10. Data tentang perubahan kondisi klien bermanfaat dalam diagnosis gagal jantung kiri. Infark miokard menurunkan kontraktilitas dan pengembangan miokard serta mengakibatkan distritmia. Penurunan curah jantung mengakibatkan penurunan tekanan darah dan perfusi jaringan atau organ. Peningkatan denyut jantung sebagai mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung. Terdengarnya suara BJ 3 atau BJ 4 gallops adalah akibat dari penurunan pengembangan ventrikel kiri dampak dari infark miokard. Disfungsi otot kapiler dapat mengakibatkan regurgitasi mitral, penurunan volume sekuncup, dan menimbulkan gagal jantung kiri. Terdengar crackles (rasel)dibasal paru mengindikasikan kongesti paru akibat peningkatan tekanan jantung disisi kiri | |
| 4. Memonitor tanda dan gejala penurunan perfusi kardio pulmoner ( nyeri dada) | ||
| 5. Memonitor bunyi dan irama jantung secara kontinu, mencatat dalam kertas EKG tiap jam atau lebih sering bila iregular, mencatat adanya denyut prematur ventrikel atau ekstrasistol | ||
6. Palpasi denyut nadi perifer guna mengkaji adanya denyut prematur. | 6. Mempalpasi denyut nadi perifer guna mengkaji adanya denyut prematur. | ||
7. Observasi tanda dan gejalah penurunan curah jantung | 7. Mengobservasi tanda dan gejalah penurunan curah jantung | ||
8. Monitor tanda dan gejalan yang menunjukan penurunan perfusi jaringan (kulit dingin, pucat, lembab, berkeringat, sianosis, denyut nadi lemah. Edema perifer) | 8. Memonitor tanda dan gejala yang menunjukan penurunan perfusi jaringan (kulit dingin, pucat, lembab, berkeringat, sianosis, denyut nadi lemah. Edema perifer) | ||
9. Kurangi tekanan pada satu titik : Atur posisi berbaring setiap 2 jam; Silangkan kaki ; Gerakan tangan dan kaki secara pasif dan aktif setiap 1 jam (bila kondisi klien memungkinkan) | 9. Mengurangi tekanan pada satu titik : mengatur posisi berbaring setiap 2 jam; menyilangkan kaki ; menggerakan tangan dan kaki secara pasif dan aktif setiap 1 jam (bila kondisi klien memungkinkan) | ||
10. Monitor tanda dan gejala yang menunjukan penurunan perfusi otak. | 10. Memonitor tanda dan gejala yang menunjukan penurunan perfusi otak. | ||
§ Kolaborasi : 1. Rekam pola EKG secara riodik selama periode serangan dan catat adanya perluasan atau infark miokard. | 11. Merekam pola EKG secara riodik selama periode serangan dan catat adanya perluasan atau infark miokard | 11. Pemeriksaan EKG periodik berguna untuk menentukan diagnosis perluasan area iskemia, injury, infark miokard | |
2. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker indikasi. | 12. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker indikasi. | 12. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan. | |
3. Berikan obat sesuai indikasi § Analgesik : morfin | 13. Memberikan obat sesuai indikasi: § Analgesik : morfin | 13. Menyuntikkan narkotik lain dapat dipakai pada fase akut/nyeri dada berulang yang tak hilang dengan nitrokliserin untuk menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi, dan mengurangi kerja miokard. Hindari suntikan IMA dapat menganggu indikator diasnogtik CPK dan tidak diabsorbsi baik oleh jaringan kurang perfusi. | |
4. Observasi reaksi atau efek terapi | 14. Mengobservasi reaksi atau efek terapi,efek samping,toksisitas. Laporkan pada dokter bila di dapatkan tanda-tanda toksisitas. | 14. Efek samping obat yang dapat membahayakan kondisi klien harus dikaji dan dilaporkan. | |
5. Hindari respon valsava yang merugikan(saat BAB). Atur diet yang diperlukan. | 15. Menghindari respon valsava yang merugikan(saat BAB). Atur diet yang diperlukan. | 15. Respons valsava menurunkan kontraktilitas miokard | |
6. Pertahankan intek cairan maximal 2000ml/24jam (bila tidak ada edema) | 16. Mempertahankan intek cairan maximal 2000ml/24jam (bila tidak ada edema) | 16. Mempertahankan keseimbangan cairn dan mencegah overload cairn ekstraseluler. | |
b. Gangguan Pola Pernapasan § DX: Gangguan pola pernafasan berhubungan dengan sesak ditandai dengan meningkatnya bunyi napas: krekels/mengi. § TUJUAN: sesak berkurang ,setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. § KRITERIA HASIL (KH): sesak berkurang ,setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien menunjukkan:
| 1. Atur posisi tidur kx fowler atau high fowler | 1. Mengatur posisi tidur kx fowler atau high fowler | 1. Posisi fowler/semi fowler memfasilitasi ekspansi paru. |
2. Bed rest total dan batasi aktivitas selama periode sesak nafas, berikan bantuan saat mengubah posisi (bila perlu). | 2. Harus Bed rest total dan batasi aktivitas selama periode sesak nafas, berikan bantuan saat mengubah posisi (bila perlu). | 2. Istirahat & perbatasan aktivitas menurunkan konsumsi O2 Miokard | |
3. Observasi bunyi nafas,Respiratory Rate & kedalam respirasi nafas setiap 1-4 jam. | 3. Mengobservasi bunyi nafas,Respiratory Rate & kedalam respirasi nafas setiap 1-4 jam. | 3-5. Terdenganya crakles pola nafas PND atau orthopnea,sianosis,peningkatan PAWP,mengindikasikan kongesti polmonal, akibat peningkatan tekanan jantung sisi kiri. Tanda dan gejala IMA mengindikasikan akibat kongesti pulmonal dampak dari gagal jantung kiri. | |
4. Monitor tanda & gejala edema pulmoral (sesak nafas saat aktivitas ;batuk;PND;atau orthopnea;takipnea;sputum:bau;jumlah,warna,viskositas;menuunnya suara napas;bronkhi/crockles di basal paru;peningkatan pulmonary artery wedge pressure) | 4. Memonitor tanda & gejala edema pulmoral (sesak nafas saat aktivitas ;batuk;PND;atau orthopnea;takipnea;sputum:bau;jumlah,warna,viskositas;menuunnya suara napas;bronkhi/crockles di basal paru;peningkatan pulmonary artery wedge pressure) | ||
5. Monitor tanda & gejala IMA (pusing,nyeri dada,sianosis di bibir) | 5. Memonitor tanda & gejala IMA (pusing,nyeri dada,sianosis di bibir) | ||
6. Kolaborasi tim medis untuk terapi atau tindakan :
| 6. Mengkolaborasi tim medis untuk terapi atau tindakan :
| 6 a. terapi O2 dapat meningkatkan suplai O2 miokardium jika saturasi O2 kurang dari normal. b. Dekongestan menurun kongesti pulmonal. c. Diuretik menurunkan tekanan hidrostatik vaskular,mengurangi kongesti pulmonal,suplemen kalium mencegah hipokemia akibat terapi diuretik. d. Natrium bicorbonat memperbaiki keseimbangan asam basa darah. | |
7. Observasi intake & output cairan (terutama per infus) & timbang berat badan ( bila kx tidak sesak ) | 7. Mengobservasi intake & output cairan (terutama per infus) & timbang berat badan ( bila kx tidak sesak ) | 7-8 Over load cairan memperberat kongesti pulmonal. | |
8. Batasi jumlah asupan cairan/oral | 8. Menbatasi jumlah asupan cairan/oral | ||
9. Pantau frekuensi jantung & irama. | 9. Memantau frekuensi jantung & irama. | 9. Frekuensi & irama jantung berespon terhadap obat & aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi. | |
10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi | 10. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi | 10. Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard menurunkan iskemia | |
11. Pantau pernafasan,catat kerja pernapasan | 11. Memantau pernafasan,catat kerja pernapasan | 11. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. | |
12. Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels. | 12. Mengauskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels. | 12. Dapat mengindikasikan edema pare sekunder akibat de kompensasi jantung | |
c. Gangguan pola Nutrisi § Diagnosa : Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual dan muntah § Tujuan : Mual dan muntah hilang/berkurang setelah di lakukan tindakan keperawatan § Kriteria hasil : Klien mengatakan mual dan muntah hilang/berkurang | 1. Observasi nutrisi (pola makan) | 1. Mengobservasi asupan nutrisi | 1. Memantau keadaan asupan nutrisi klien |
2. Observasi TTV | 2. Mengukur Tekanan darah, Nadi, Respirasi, Suhu tubuh | 2. Memantau keadaan umum klien | |
3. Timbang Berat Badan klien tiap hari | 3. Menimbang Berat badan | 3. Penurunan Berat badan menunjukan kekurangan asupan nutrisi | |
4. Pertahankan asupan nutrisi | 4. memberikan asupan nutrisi | 4. Memenuhi kebutuhan nutrisi dalam tubuh |
a. Evaluasi Gangguan Ketidaknyamanan Nyeri
DIAGNOSA | EVALUASI/ SOAP |
Nyeri dada akut berhubungan dengan iskemia dan injuri miokard sehingga mengakibatkan ketidaknyamanan | ü S : klien mengatakan nyeri berkurang ü O : klien tampak lebih tenang -TTV: TD: 140/90 mmHg ND: 90x/menit RR: 20x/menit SH: 36.8◦c -Skala nyeri : berat • Wajah:
§ Mata 1. Konjungtiva normal 2. Tidak ada Ptechiae dimata 3. Tidak ada Gangguan visus • Hidung 1. Tidak adanya pernafasan cuping hidung 2. Tidak ada Sianosis (kebiruan) • Leher 1. Distensi vena junggularis tidak tampak pulsasi 2. Arteri karotis berdenyut normal 3. Tidak terdengar bising kelenjar tiroid 4. Trakea tidak tertarik ke bawah setiap kali jantung berdenyut. § Neuronsensori
• Thorax : Inspeksi : 1. Bentuk Thorax normal 2. Pola nafas takipnea 3. Denyut nadi abnormal di dada Palpasi : 1. Denyut apeks tidak meningkat 2. area apeks pada fase diastolik bukan merupakan thrill akibat mitral stenosi 3. area apeks pada fase sistolik tidak ada thrill akibat mitral insufisiensi. Perkusi : 1. kesimetrisan paru-paru kanan dan kiri Auskultasi : 1. Tidak ada Ronkhi 2. Tidak ada Wheezing 3.Tidak adanya bising jantung (murmur) • Abdomen : Inspeksi : Tidak adanya Ketegangan dinding perut distensi dan pergerakan dinding perut (normal) Palpasi : Tidak menunjukan adanyaAsites Perkusi : Shifting dullnes tidak menunjukkan adanya asites (akumulasi cairan) ü A : masalah teratasi sebagian ü P : pertahankan intervensi. |
b. Evaluasi Gangguan Pola Pernapasan.
DIAGNOSA | EVALUASI/ SOAP |
Gangguan pola pernafasan berhubungan dengan sesak ditandai dengan meningkatnya bunyi napas: krekels/mengi | S=Klien mengatakan sesak berkurang O=Klien tampak lebih bugar/segar wajah. § TTV: TD : 11O/60mmHg N : 80x/mnt R : 20x/mnt Suhu : 37° C § Wajah -Tidak pucat di bibbir dan kulit wajah -Normal pada mukosa mulut, bibir dan lidah -Ekspresi tampak sesak, gelisah, dan kesakitan normal. -Frekuensi irama jantung normal. - Batuk dengan sputum berkurang - Bunyi napas normal - Hidrasi menurun
1. Distensi vena junggularis tidak tampak pulsasi 2.Arteri karotis berdenyut normal 3. Tidak terdengar bising kelenjar tiroid 4. Trakea tidak tertarik ke bawah setiap kali jantung berdenyut. |
c. Evaluasi Gangguan Pola Nutrisi
DIAGNOSA | EVALUASI/ SOAP |
Resiko gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual dan muntah. | • S : klien mengatakan mual dan muntah berkurang • O : klien tampak nafsu makannya bertambah TD: 110/60 mmHg ND: 70x/menit RR: 20x/menit SH: 37◦c -penurunan berat badan -penurunan turgor kullit : -kulit berkeringat dan nafsu makan • A : masalah teratasi sebagian • P : pertahankan intervensi |
BAB III
RINGKASAN
· Riwayat kesehatan adalah pengkajian dengan melakukan anmnesis untuk menggali masalah keperawatan lainnya adalah dengan mengkaji riwayat kesehatan klien, meliputi:
1. Riwayat kesehatan sekarang merupakan serangkaian wawancara yang dilakukan perawat untuk menggali permasalahn klien dari keluhan utama yang timbul pada gangguan system kardiovaskular sampai saat pengkajian.
2. Riwayat kesehatan dahulu merupakan perawat menanyakan tentang penyakit-penyakit yang pernah dialami sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan keluarga merupakan perwat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, serta bila ada anggota yang meninggal, maka peyebab kematian juga ditanyakan.
4. Riwayat kesehatan psiko,sosio, spiritual merupakan perawat menanyakan kejiwaan,sosial dan rohani pasien.
· Nyeri,nutrisi, dan sesak merupakan gangguan utama pada pasien IMA ( infark miokard akut )
REFERENSI PUSTAKA
Muttaqin,Arif .2009.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Cardiovaskular dan Hematologi.Jakarta:Salemba Medika.
Gleadle,Jonathan.2005.At a blance Anamnesis dan Pemeriksaan fisik.Jakarta:Erlangga.
Doenges E.Marilyan dkk.1999.Rencana Asuhan Kerperawatan:Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta:EGC
Udijianti,juni Wajan.2010.Keperawatan Cardiovaskular.Jakarta:Salemba Medika.
